23948sdkhjf

Organisatorisk og systemisk kritikk etter «Helge Ingstad»-forliset

Statens Havarikommisjon kommer med til dels sterk kritikk av det organisatoriske og systemiske etter kollisjonen mellom TS «Sola» og KNM «Helge Ingstad».

I rapport nummer 2 som ble lagt fram onsdag av Statens Havarikommisjon, går det klart fram at fregatten kunne vært reddet dersom mannskapet om bord hadde fått god nok opplæring og at de organiske og systemiske forholdene hadde vært gode nok. Havarikommisjonen kommer derfor til dels med tøff kritikk av Sjøforsvaret og Forsvarsmatriell i så henseende.

Nedstengning av fartøyet var ikke gjort, og Sjøforsvaret får kritikk for at besetningen om bord ikke var drillet i dette. Det var den manglende nedstengningen som førte til at vann trenget inn og gjorde fartøyet ustabtilt. Det var dette som var årsaken til at fregatten til slutt sank – ikke selve grunnstøtingen som skjedde 10 minutter etter kollisjonen.

«Undersøkelsen har vist at havaribekjempelse med prioritering av riktige tiltak kunne bidratt til å få kontroll på situasjonen om bord. For at besetningen skulle vært i stand til å vurdere andre handlinger enn de som ble foretatt, ville det imidlertid krevd bedre forståelse av fartøyets stabilitetsegenskaper. Videre ville det vært nødvendig med ytterligere kompetanse, trening og øvelse, samt bedre beslutningsstøtteverktøy enn det de hadde tilgjengelig. Basert på den kunnskapen besetningen hadde i den aktuelle situasjonen og under de gitte forhold, er det likevel forståelig at det ble besluttet å evakuere fartøyet og ikke risikere liv og helse», skriver kommisjonen i sin rapport.

«Besetningen forsøkte å få i gang lensing av fartøyet, men fikk aldri lensesystemet til å fungere effektivt. Undersøkelsen har vist at selv om effektiv lensing hadde blitt iverksatt ble vannfyllingen etter hvert så omfattende at systemet ikke kunne håndtere slike vannmengder. Nedstengning kunne forhindret at fartøyet forliste. Stabilitetsberegninger viser i denne sammenheng at verken grunnstøtingen eller vannfyllingen gjennom de hule propellakslingene hadde avgjørende betydning for at fartøyet forliste, da den manglende nedstengningen uansett ville medført forlis», heter det videre.

Funn tilknyttet organisatoriske og systemiske faktorer:

  • Sjøforsvaret hadde ikke gjort nok i forkant av ulykken for å gi fartøyets besetning tilstrekkelig kompetanse og bevissthet om nedstengning og dermed ivaretagelse av fartøyets overlevelsesevne.
  • Manglende samordning mellom kriseplanverket i Sjøforsvaret og Forsvarsmateriell førte til at beslutningsstøtte ikke ble organisert og gitt tidlig nok til skipsledelsen etter grunnstøtingen.
  • Forsvaret har ikke etablert en systemisk tilnærming for å lære av uønskede hendelser og forbedre sikkerhetsstyringen på en helhetlig og konsistent måte. Tidligere ulykkesrapporter har også tydelig pekt på behov for læring og foreslått tiltak som ikke er tilstrekkelig fulgt opp eller implementert. Mye av ansvaret for læring forblir lokalt. Læring på tvers av avdelingene eller ut i resten av organisasjonen har dermed uteblitt.
  • Besetningens oppøving manglet viktige elementer. For lite tid og ressurser ble satt av til realistisk øving på å mestre komplekse havariscenarioer. Besetningen hadde dermed ikke gode nok forutsetninger til å kunne håndtere scenariet de stod i ulykkesnatten.
  • Sjøforsvaret sørget ikke for at bemanningen oppfylte sentrale forutsetninger i Sjøforsvarets bemanningskonsept. Dette utgjør en sårbarhet for sikker drift av fartøyene, og kompromitterer Sjøforsvarets evne til å produsere kampklare enheter.
  • Organiseringen av tilsynsordningen for sjømilitær virksomhet i forsvarssektoren fremstår som fragmentert og uoversiktlig. Den ivaretar ikke i tilstrekkelig grad formålet med en helhetlig og uavhengig tilsynsordning.  Havarikommisjonen mener dette er uheldig og at det kan ha påvirket sikker drift i forsvarssektoren.
  • Myndighetsroller i forsvarssektoren er mangelfullt definert og organisert, og det kan derfor være utfordrende for Forsvarsmateriell å opprettholde tilstrekkelig uavhengighet. Forsvarsmateriell har en dobbeltrolle som ansvarlig for både krav- og regelverk som skal gjelde for materiellet samt teknisk sikkerhet for Marinen. Dette reduserer grenseskiller og uavhengighet og kan føre til situasjoner som kan påvirke sikker drift av fregattene negativt.
  • Verken Sjøforsvaret eller Forsvarsmateriell hadde tilstrekkelig kunnskap om hvilken betydning kjente tekniske avvik kunne ha på sikker drift av fregattene. Dette har medført at Sjøforsvaret har operert fregattene uten å kjenne til den totale risikoen fartøyet seilte med, ved ikke å utbedre avvikene. Flere av avvikene har hatt direkte påvirkning på hendelsesforløpet.
  • Det har ikke vært balanse mellom oppgaver og ressurser knyttet til teknisk drift av fregattene. Dette har ført til en gradvis og lite merkbar drifting bort fra det som er god sikkerhetsstyring til det som har blitt en ustabil situasjon.
  • Siden skipssikkerhetsloven trådte i kraft 1. juli 2007 mangler det fortsatt et helhetlig og forpliktende regelverk for forsvarssektoren. Et uferdig regelverk med uklare rammer bidrar til at sikker drift av fartøyene ikke kan ivaretas godt nok.

 

 

Kommenter artikkelen
Tips redaksjonen
Anbefalte artikler

Send til en kollega

0.281